【医保支付变革】四川攀枝花：完善配套措施，助力价值医疗:攀枝花市做法事

从2019年开始，国家医疗保障局陆续在全国101个城市开展国家医疗保障局按疾病诊断相关分组（CHSDRG）付费和区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点攀枝花市做法事。截至目前，全国共有200多个地区正在推进住院费用DRG/DIP支付方式改革。

为系统梳理改革试点地区的所做、所得、所想，助益国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的实施，《中国卫生》杂志推出第三期系列报道，全方位、多角度、系统性展现改革先行、先试、先进地区的实践与思考攀枝花市做法事。

四川省攀枝花市于2018年3月启动实施医保基金总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费改革，当年即实现实际付费，经过近5年的运行，较好实现了基金可控、医院主动、群众得利的改革预期，完成了DRG付费国家试点城市任务攀枝花市做法事。同时，攀枝花大胆探索，创新出台支持中医药治疗、鼓励收治危急重症患者、支持高精尖新医疗技术等多个配套措施，初步形成了在总额预算下以DRG付费为主的多元复合式医保支付体系，为进一步建设DRG付费国家示范点，彰显示范引领作用打下了坚实基础。

从改变收不抵支

到助力价值医疗

攀枝花市位于川西南、滇西北结合部攀枝花市做法事。截至2022年6月末，参保人数110.88万人，其中职工医保43.8万人、城乡居民67.08万人，在职退休供养比1.14∶1，人口老龄化程度严重，2013年以来连续5年职工医保基金当期赤字。为改善职工医保统筹基金当期收不抵支的状况，2018年，攀枝花市在全省率先全面实行在总额预算管理下以DRG付费为主的多元复合医保支付方式改革，目前已初步建成“三个覆盖、三个机制、三个统一、‘三医’联动”具有攀枝花特色的DRG付费管理体系。

通过医保支付方式改革，与2018年相比，2021年职工医保基金支出减少8.89%、居民医保基金仅增长4.02%，在基金预算总额年增幅逐步增加到6%左右的前提下，两项保险4年累计减少医保基金支出1.75亿元，基金当期结余由“负”转“正”，一改过去高位增长态势攀枝花市做法事。全市参保患者个人负担平均每人减少162元。总体来看，改革近5年来，基本实现了医保基金可承受、医疗机构可持续发展、参保群众负担总体不增加的目标。

三管齐下

支持发挥中医药传统优势

攀枝花通过创新性探索，积极发挥中医药传统优势攀枝花市做法事。

完善制度给予政策支持攀枝花市做法事。修订总额预算管理办法，从2022年起单列支持中医药发展预算额度500万元，通过考核“住院中医医疗服务项目收入占住院医疗收入比例”等部分指标，鼓励中医专科医疗机构提高中医药治疗率。修订DRG付费实施细则，设置医院系数和档次系数的权重组合体现差异系数对中医医疗机构的倾斜。

实施按中医疗效价值付费攀枝花市做法事。2020年7月,率先出台《攀枝花市按中医疗效价值DRG付费实施办法（试行）》，探索DRG付费当前中医治疗不能单独成组、资源消耗不易体现中医传统优势等问题的解决路径，明确入院标准、循证治疗、疗效判定、付费病组，鼓励发挥中医药治疗部分疾病的独特优势，按照疗效对应DRG病组等值付费。首批将以中医药保守治疗为主的腰椎间盘突出症、胸腰椎骨折、混合痔等9个病种，对应按IB35（与脊柱有关的其他手术，非CC）、GF19（肛管、肛门及肛周手术）等手术DRG组付费。2021年，全市239例中医药治疗按疗效价值对应DRG病组付费，为中医医疗机构和传统中医药治疗增加收益260余万元。今年，攀枝花市进一步将便秘、慢性鼻窦炎、带状疱疹等19个临床按中医药治疗的病种，进行中西医同病、同效、同价论证后实施。

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扩展中医药项目用好医保政策攀枝花市做法事。在《国家基本医疗保险药品目录》内892个中药饮片按甲类纳入医保报销范围基础上，将攀枝花市24个中药医疗机构制剂、中药配方颗粒按乙类纳入医保报销范围，取消“合规医疗康复、中医诊疗项目”医保支付频次，按临床实际全部纳入医保统筹基金支付。目前，攀枝花市已有中医及民族医诊疗236项、物理治疗与康复184项纳入医保报销，基本满足了中医药循证治疗、中医康复治疗需求。

“三个目录”

鼓励收治重症和技术创新

提炼危重疑难目录，鼓励收治危重疑难病症攀枝花市做法事。制定了45个DRG病组的《危急重症和疑难杂症病组目录》，选取重症监护（ICU）治疗、使用呼吸机辅助呼吸治疗、新生儿伴复杂疾患,以及主要在三级定点医疗机构治疗、均费较高的高倍率病组，设置基准系数、浮动系数、调增系数3个维度，提高目录内差异系数。2019年，医疗机构收治目录内危急重症和疑难杂症出现支付逆差700余万元。政策实施后，全市先后有15家医疗机构支付顺差大幅增长，目录内病组2020年达到4095万元、2021年达到4170万元，鼓励医疗机构开展、收治危急重症、疑难杂症达到政策制定预期。

选取高新技术目录，打消临床开展新技术顾虑攀枝花市做法事。制定《攀枝花市医保支持开展高新医疗技术目录》，选取省级及以上重点专科开展，近两年内在区域内领先，纳入医保支付的冠状动脉肺动脉瘘封堵术、颞浅动脉—脑中动脉搭桥术等医疗服务项目诊治的、尚未单独成组的住院病例，根据临床开展情况按照DRG付费整组单议办法核定点数，支持定点医疗机构开展目录内高新医疗技术治疗的病例。

定制高精尖技术目录，促进医院高质量发展攀枝花市做法事。制定《高精尖医疗技术DRG付费支持目录》，选取在区域内处于领先水平，主要由攀枝花市三级医疗机构开展的或者由国家级、省级重点专科开展的，并纳入医保支付的医疗技术项目诊治、已成功入组的住院病例，按照“病组病例数三级医疗机构开展占比70%以上”原则筛选数据，比较病例历史均费数据和按DRG付费差额情况，按梯次调增相应DRG病组级别调整系数，提升病组点数给予合理补偿。2020年、2021年，4家三级综合医疗机构支付顺差合计分别达到735万元、1045万元，有力引导医疗机构应用高精尖医疗技术治疗，攀枝花参保患者更多享受到新技术，医疗机构进一步迈向高质量发展。

四个补充办法

建立多元复合支付体系

动态确定床日标准，建立严重精神障碍付费办法攀枝花市做法事。2020年7月，印发《攀枝花市严重精神障碍医保总额控制下按床日标准付费实施办法（试行）》，将精神分裂症等6种严重精神障碍与床日标准结合，根据历史数据和基金状况、既往就诊天数分别确定总额和床日标准，增设年龄、大病风险因素，按照月度预付95%、年终清算、结余留用、超总额6%以内合理分担的办法，有效解决了严重精神障碍长期住院的医保结算，控制医保基金支出合理增长。

鼓励医院提升效率，建立日间手术DRG付费办法攀枝花市做法事。2020年8月，市医保局、市卫生健康委联合印发《攀枝花市日间手术纳入DRG付费管理实施办法（试行）》，在国家卫生健康部门制定日间手术试点病种及术式推荐目录范围内，经符合资质的医疗机构申报，先后批复同意4批次、284个手术纳入DRG付费管理的日间手术目录，其住院期间医疗费用（24—48小时）、术前1周内的相关门诊费用、手术出院后必要处置费用视同正常住院病例，纳入相应DRG病组等价付费，助推医疗机构提升服务效率，缩短平均住院日，降低服务成本，促进医疗技术发展。2021年，攀枝花市三级医疗机构通过开展日间手术700余台，增加盈余30余万元。

合理控制门诊特殊疾病费用，建立按病种结合人头付费办法攀枝花市做法事。2020年12月，印发《攀枝花市基本医疗保险二类门诊特殊疾病医疗补助实行按病种结合人头付费试行办法》，按照“结余留用、合理超支分担”原则，以攀枝花市门诊特殊疾病病种切入，结合家庭医生签约服务和紧密型县域医疗共同体，以市内历史数据确定基金总额，综合考虑各病种均费、结算人数等因素测算人头标准，就控制市内门特费用过快增长、促进医疗资源合理利用进行有益尝试，进一步拓展了多元复合医保支付方式。2021年，市内共有23个职工医保门特病种、18个居民医保门特病种按人头标准分别清算7750万元、711万元。

引入比价关系，建立安宁疗护DRG付费办法攀枝花市做法事。2021年4月，市医保局、市卫生健康委联合印发《攀枝花市安宁疗护服务按床日付费结算试行办法》，首批将癌症终末期患者纳入安宁疗护服务按床日付费结算，选取符合资质、具备条件的医疗机构，依据安宁疗护诊疗规范和历史费用进行测算，以医疗机构级别分别按400元、350元、300元设置床日标准，按比价关系将安宁疗护床日标准费用折算成床日基准点数，根据住院天数确定病例点数，纳入DRG付费。运行一年来，达到了政策预期，为进一步扩大机构、病种范围积累了经验。

持续深入医保支付方式改革

为贯彻《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》工作部署，攀枝花市将在今后3年里全面落实“抓扩面、建机制、打基础、推协同”要求，按照2022年完善工作机制、2023年完成三年行动计划、2024年提炼示范点经验的工作步骤，推动医保支付方式改革持续深入攀枝花市做法事。

拓展“四个全面覆盖”闯路子攀枝花市做法事。逐步将一类门诊特殊疾病“门诊视同住院”纳入DRG点数付费范围；探索将在市域内的异地住院费用纳入区域性总额预算范围，开展DRG付费。

健全“四个工作机制”下功夫攀枝花市做法事。修订分组实施细则，建立多因素的差异系数管理办法。建立健全绩效评价考核管理办法，建立管用高效的监测体系。完善定期费用分析预警、常态化监测、争议问题发现、研究解决和结果反馈等机制。落实总额预算管理办法，加强支付审核管理，完善基金监管机制，协同推进紧密型医共体、医联体“打包”付费办法。

加强“四项基础建设”抓落实攀枝花市做法事。继续加强专业队伍的建设和支付方式改革宣传培训工作。提升数据质量，加强数据分级管理。建立健全DRG付费经办管理规程。凸显医保协议管理作用，明确DRG付费预算管理、支付标准、稽核检查、违约责任等要求。开展医疗机构示范点建设，发挥示范点的典型示范和辐射带动作用。

落实“四个到位”强督促攀枝花市做法事。制定《攀枝花市医疗保障基金结算清单填报指南》。完善校验数据来源工作机制。支持医疗机构开发病案智能校验工具，提高医疗机构病案首页及医保结算清单报送质量。引导和推动医疗机构转变内部运行管理机制，促进医保基金提质增效。

协同推进改革纵深发展求创新攀枝花市做法事。结合中医疾病诊断编码研究中医DRG的分组逻辑，进一步落实医疗保障支持中医药发展政策措施。进一步完善支持高精尖新医疗技术发展配套政策。开展完善医疗康复长期住院DRG按床日付费办法。推进医疗保障基金监管制度体系改革，建立契合DRG付费的监管机制，建立健全医保智能监控审核系统。建立DRG付费奖优罚劣调整机制。

在发挥典型辐射带动作用上做示范攀枝花市做法事。推动建成一批市级示范医院。采取差异系数倾斜、特需医疗服务管理、医疗服务价格体现、协同推进改革等组合措施，促进一批优质专科建设。总结包含基金征缴、预算管理、要素调整、经办管理、基金监管的全流程机制建设，凝炼一套管理运行体系。依托DRG付费国家示范点、国家示范医院建设，锻造一支高素质专业队伍。

文：四川省攀枝花市医疗保障局医药服务与价格管理科科长李志刚攀枝花市做法事，四川省攀枝花市医疗保障事务中心费用审核结算科科长钟锋

编辑：孙梦

审核：孔令敏 张士国

制作：中小卫2号

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